Toujours avec l'accord du patient et de son médecin traitant :

• Évaluation des besoins du patient à son domicile par une équipe pluridisciplinaire
• Proposition d'un Plan de Santé Personnalisé en adéquation avec l'environnement et l'état de santé du patient
• Conseils en aménagement du domicile et en aides techniques
• Mise en place d'aides humaines (ex : aides à domicile, soignants, etc.)
• Possibilité de consultations à domicile par un psychologue
• Permanence téléphonique de conseils, d'informations et de suivi de la situation du patient
• Coordination sanitaire et sociale des intervenants dans la prise en charge du patient
• Lien entre la prise en charge hospitalière et la prise en charge en ville du patient
• Orientation vers les professionnels les plus adéquats en fonction de la situation du patient, de ses demandes et de ses besoins