Toujours avec l'accord du patient et de son médecin traitant :- Évaluation des besoins du patient à son domicile par une équipe pluridisciplinaire
- Proposition d'un Plan de Santé Personnalisé en adéquation avec l'environnement et l'état de santé du patient
- Conseils en aménagement du domicile et en aides techniques
- Mise en place d'aides humaines (ex : aides à domicile, soignants, etc.)
- Possibilité de consultations à domicile par un psychologue
- Permanence téléphonique de conseils, d'informations et de suivi de la situation du patient
- Coordination sanitaire et sociale des intervenants dans la prise en charge du patient
- Lien entre la prise en charge hospitalière et la prise en charge en ville du patient
- Orientation vers les professionnels les plus adéquats en fonction de la situation du patient, de ses demandes et de ses besoins
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